Een zorginformatiebouwsteen beschrijft nauwkeurig wat er over een bepaald onderwerp van het zorgproces van de patiënt moet worden vastgelegd. Er zijn verschillende zorginformatiebouwstenen, die de informatie over verschillende onderwerpen beschrijven, zoals algemene patiëntkenmerken, (o.a. naam, adres, contactpersonen, gezinssituatie), metingen ter ondersteuning van de zorg (zoals bloeddruk, gewicht, pijnscore), medicatiegebruik, diagnose, verrichtingen, en zorgsituatie (zoals wondzorg, mobiliteit). Alle zorginformatiebouwstenen zijn opgesteld vanuit de gedachte dat de zelfde informatie zowel door artsen, verpleegkundigen, paramedici en patiënten relevant zijn, ieder met hun eigen invalshoek.

Om ervoor te zorgen dat zorgverleners allemaal dezelfde zorginformatie vastleggen, zijn in het programma Registratie aan de bron zorginformatiebouwstenen (zib’s) ontwikkeld. Zib’s worden ingebouwd in elektronische patiëntendossiers. Zorgverleners zien de zib.s niet, maar zien invulvelden die uitnodigen zorginformatie gestructureerd vast te leggen.

Er zijn verschillende soorten standaarden (afspraken):

  1. Afspraken over het (zorg)proces: wanneer, hoe en door wie wordt zorginformatie vastgelegd en/of gebruikt ?
  2. Afspraken over de informatie, die gebruikt of vastgelegd wordt. Het gaat dan om welke informatie-elementen, hoe die gestructureerd zijn en of er sprake is van gecodeerde informatie, bijvoorbeeld in codestelsels.
  3. Afspraken over de manier waarop een applicatie (bijvoorbeeld een EPD) omgaat met de informatie.
  4. Afspraken over techniek en infrastructuur, die nodig zijn om zorginformatie tussen systemen (applicaties) te kunnen versturen, bijvoorbeeld bij het overdragen van informatie.

Eenduidig en eenmalig registreren van zorginformatie in of bij het zorgproces door zorgverleners, en in toenemende mate door patiënten, maakt dat diezelfde informatie kan worden hergebruikt. We noemen dat ‘meervoudig gebruik’. Gegevens worden straks met name opnieuw gebruikt voor:

  1. Toegang geven aan patiënten tot hun eigen zorginformatie; zodat ze die kunnen gebruiken, regie op te voeren en informatie toe te voegen.
  2. Overdracht tussen zorgverleners binnen het umc of daarbuiten.
  3. Aanlevering aan kwaliteitsregistraties.
  4. Patiëntgebonden onderzoek.

Het liefst is naast eenduidigheid van informatie ook sprake van eenmalige registratie. Eenmalige registratie volgt als informatie eenduidig aan de bron is vastgelegd. Eenmalig vastleggen scheelt zowel patiënten als zorgverleners tijd. Daarnaast verhoogt meermalig vastleggen van zorginformatie de kans op verwarring en daardoor fouten.

Zorgverleners kunnen meerdere medische termen gebruiken om eenzelfde aandoening aan te duiden in een medisch dossier. Het is dus cruciaal dat deze medische gegevens eenduidig worden opgeslagen, zodat deze gegevens in geautomatiseerde systemen voor meerdere doeleinden gebruikt kunnen worden. Afspraken of zogenoemde ‘standaarden’ maken deze eenduidigheid mogelijk.

Goede zorgdocumentatie hoort bij het professioneel handelen van zorgverleners. Als zorgverleners zorginformatie vastleggen en daarbij gebruik maken van (inter)nationale standaarden, is die informatie ook bruikbaar voor andere doeleinden.

Zorgverleners kunnen meerdere medische termen gebruiken om eenzelfde begrip, zoals een aandoening aan te duiden in een medisch dossier. Vaak gebeurt dat ook nog eens in vrije tekst. Het is cruciaal dat medische informatie eenduidig en gecodeerd worden opgeslagen, zodat deze informatie voor meerdere doeleinden gebruikt kunnen worden. Afspraken of zogenoemde ‘standaarden’ over het vastleggen en interpreteren van informatie maken dit meervoudig gebruik mogelijk.

Een patiënt heeft in zijn leven hoe dan ook met (veel) verschillende zorgverleners te maken. Om de beste zorg te leveren, moeten die zorgverleners continu met elkaar afstemmen. Hierbij is het essentieel dat gegevens die worden vastgelegd of uitgewisseld slechts op één manier geïnterpreteerd kunnen worden, zodat elke zorgverlener dezelfde betekenis eraan geeft. Dat noemen we ‘eenheid van taal’. Dat kan alleen als je afspraken met elkaar maakt over het vastleggen van deze gegevens.

Het gebruik van breed gedragen (inter)nationale standaarden is noodzakelijk om gegevens te kunnen overdragen, en voor andere vormen van meervoudig gebruik. We noemen dat eenduidige registratie.

  • zorgverleners:
  1. artsen
  2. verpleegkundigen
  3. paramedici
  • patiënten, in toenemende mate
  • administratief medewerkers

Het programma Registratie aan de bron vindt dat de zorginhoudelijke kant leidend moet zijn in de registratie. Daarom moet het vastleggen gebeuren in of vlakbij het primaire zorgproces, en daarom moet dat vastleggen naadloos aansluiten bij de workflow van de zorgverlener.

In ieder geval moet van iedere patiënt de basisgegevensset worden vastgelegd, vanuit zowel de medische, verpleegkundige en paramedische invalshoek.

Het patiëntendossier bevat zorginformatie van de patiënt die voor iedere zorgverlener relevant is. De informatie is van de patiënt, en niet van een zorgverlener.

Met zorginformatie wordt bedoeld patiëntgerichte, integrale informatie, die nodig is om zorg te verlenen en die wordt vastgelegd in een patiëntendossier.

Patiënten:

  • moeten nu keer op keer hetzelfde moeten vertellen;
  • hebben maar in beperkte mate toegang tot eigen gezondheidszorginformatie.

Zorgverleners:

  • zijn niet op de hoogte van relevante informatie van andere zorgverleners;
  • waardoor besluiten worden genomen op basis van incomplete informatie en integrale zorg bieden wordt bemoeilijkt;
  • moeten daardoor vaak vragen opnieuw stellen en onderzoeken herhalen.

Registratie aan de bron is een initiatief van de Nederlandse Federatie van umc’s (NFU) en Nictiz.

Nictiz brengt - vanuit (inter)nationaal perspectief - informatie in en deelt opgedane kennis en ervaring met andere zorgpartijen. De acht umc’s hebben in 2014 doelen geformuleerd voor 2020.

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is in 2016 aangesloten, en formuleert doelstellingen voor de algemene ziekenhuizen.

Ook andere zorgbranches, zorginstellingen en individuele zorgverleners tonen belangstelling.

Het programma heeft het streven het principe Registreren aan de bron zorgbreed te verspreiden. De aangesloten zorginstellingen leren daarin van elkaar en worden ondersteund door het programma Registratie aan de Bron. Het programma stimuleert zorgverleners zorgbreed te kiezen voor eenzelfde werkwijze en daarmee voor verspreiding van het principe. Dit gebeurt ondermeer door samenwerkingsprojecten en pilots.

Meedoen betekent dat u vanuit het programma gefaciliteerd wordt met onder andere e-learning programma’s, communicatiematerialen, bijeenkomsten en symposia en de mogelijkheid om kennis en ervaring uit te wisselen met andere deelnemers.

Eenduidig en eenmalig registreren in het zorgproces (‘aan de bron’) voor meervoudig gebruik is het principe van het programma Registratie aan de bron.

Zorginformatie altijd en overal beschikbaar voor patiënten en zorgverleners. Dat wil Registratie aan de bron bereiken door eenduidige en eenmalige registratie dagelijkse praktijk te maken. Daardoor stijgt de kwaliteit van de zorg, vooral die van de overdracht, worden wetenschappelijk onderzoek en het aanleveren aan kwaliteitsregisters eenvoudiger en is zorginformatie voor de patiënt gemakkelijker beschikbaar en te gebruiken.

Please enter the word you see in the image below:

NFU NVZ Nictiz